Yes, I want to adopt a chimpanzee!
(ja, ik wil een chimpansee adopteren)
Your Name / Naam:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Phone no/ Telefoon: ___________________________
Email Address: ___________________________________________
Chimpanzee(s): $15/mo. for what time period? 6mo. ($90) 1yr.
($180) 2yr. ($360)
Chimpansee(s):
$15/maand voor een periode van 6mnd. ($90); 1jr ($180); 2jr ($360)
1. ______________________ 6 mo.___ 1yr.___
2yr.___ Adopted by / Geadopteerd door:
________________________
2. _____________________
6mo.___ 1yr.___
2yr.___ Adopted by / Geadopteerd door:
________________________
3.
_____________________ 6mo.___
1yr.___ 2yr.___ Adopted by / Geadopteerd door:
________________________
Total tax-deductible donation: / Totale donatie $_________________
Paying by / Ik betaal via * :VISA _______________
MasterCard _______________ Paying by check _________________
Name (on card)/ Naam op credit card:
__________________________________________________________________
Credit Card number/ Credit card nummer:
_______________________________________________________________
Expiration Date / Verval datum :
_______________________________________________________________________
Signature / Handtekening :
_________________________________________________________________________
Stuur dit formulier naar:
IDA-Africa 700 SW 126th Ave., Beaverton, OR 97005, Verenigde Staten
Of fax het naar: 001 503 520 1195
* Veel banken hebben tegenwoordig de mogelijk om via telebankieren een buitenlandse betaling te doen. U kunt dan "online" een
check uitschrijven. Als u dit niet kunt of als u geen credit card heeft dan kunt u ook via ons betalen. Maak het totale bedrag over
op ABN AMRO rekening 55.52.57.258 t.n.v M. Schot, o.v.v. "IDA-Africa adoptie".
En fax dit formulier dan door naar ons (0548-366 331).
|
|
|
|
|
| Njode | Nama | Gabby | Bikol |
|
|
|
|
| Kiki | Cindy | Dorothy | Jacky |